Pap test e HPV test
A cosa serve il Pap test? Cos’è il Papilloma Virus (HPV)? Quando fare l’HPV test?
Che cos’è il Papilloma Virus (HPV Human Papilloma Virus)
Con il termine Papilloma virus (HPV – Human Papilloma Virus) non si identifica un unico virus, ma una grande famiglia di virus, attualmente se ne contano oltre 200, che possono infettare gli esseri umani in vari distretti. Ciascuno di questi virus ha una affinità (tropismo) per diversi epiteli come la pelle (HPV 1-2-3), il cavo orale, il tratto gastro-intestinale, respiratorio, e il tratto genitale.
L’infezione da HPV è molto comune in tutta la popolazione: si stima che una volta nella vita ciascun individuo ne entri in contatto.
L’infezione da HPV è la più comune infezione sessualmente trasmessa nei paesi industrializzati e, ad oggi, è l’unica infezione riconosciuta come responsabile dell’insorgenza del tumore della cervice uterina.
Nonostante l’infezione sia così diffusa solo in una piccola percentuale di casi (circa l’1%) può produrre alterazioni dell’epitelio (lesioni) che nel tempo possono diventare sempre più severe fino appunto al tumore vero e proprio. È difficile capire a priori chi sarà quel caso su 100 tra tutta la popolazione e per questo esistono i programmi di screening e prevenzione oncologica.
I sintomi dell’infezione da HPV
L’infezione da HPV è nella maggior parte dei casi transitoria e quasi sempre asintomatica, ovvero non crea disturbi come perdite, dolore, ecc.. A volte ci possono essere dei segni clinici di infezione dovuti alla comparsa di escrescenze della cute più o meno rilevate come verruche e condilomi, problematiche certo fastidiose, ma per fortuna benigne.
La diagnosi dell’infezione da HPV
Per identificare la presenza dell’HPV, ma soprattutto delle lesioni ad esso correlate, esistono dei test di screening, cioè esami di primo livello che permettono di individuare i soggetti a rischio: il Pap test e l’HPV-DNA test.
Il Pap test è un esame semplice e di facile esecuzione che, tramite un prelievo di cellule eseguito con uno spazzolino (Cytobrush) durante la visita ginecologica, permette di identificare la presenza di alterazioni cellulari a carico del collo dell’utero anche anni prima che possano trasformarsi in forme tumorali.
L’HPV-DNA test viene eseguito con modalità di prelievo del tutto analoghe a quelle del Pap test, ma invece di osservare le cellule ricerca direttamente la presenza del DNA del Papillomavirus ad alto rischio oncogeno. È un test più sensibile: identifica il virus prima ancora che compaiano alterazioni cellulari.
Come è organizzato lo screening oggi
Negli ultimi anni le modalità di screening sono cambiate, sulla base delle evidenze scientifiche e delle raccomandazioni nazionali e internazionali. Il principio di fondo è utilizzare il test più appropriato in funzione dell’età:
Dai 25 ai 30 anni, il test di screening di riferimento è il Pap test, con cadenza triennale in caso di esito normale. In questa fascia d’età, infatti, le infezioni da HPV sono molto frequenti ma quasi sempre transitorie: usare l’HPV test come primo livello porterebbe a individuare moltissime infezioni destinate a risolversi da sole, generando ansia e accertamenti non necessari.
Dai 30 ai 65 anni, il test di screening primario è l’HPV-DNA test. In caso di esito negativo, il controllo successivo viene programmato a cinque anni: un intervallo più lungo rispetto ai tre anni del Pap test, ma altrettanto (anzi più) sicuro, proprio perché la negatività del test HPV garantisce un rischio molto basso per un periodo prolungato.
Al di là dello screening organizzato, il ginecologo può indicare controlli in circostanze particolari che possono emergere durante la visita, così come nelle diverse fasi della vita — ad esempio all’inizio dei primi rapporti sessuali, in gravidanza o in menopausa.
Perché l’HPV test si esegue a intervalli più lunghi (e perché è un bene)
Questo è un punto che genera spesso confusione, ed è importante chiarirlo, perché “fare più esami” non significa “prevenire meglio”.
Poiché le lesioni identificate dal Pap test sono quasi sempre mediate da una pregressa infezione da Papillomavirus, l’assenza del virus si associa a un’assenza di lesioni — e a un rischio molto basso di svilupparne nel breve-medio termine. Non è vero il contrario: la presenza dell’HPV non implica necessariamente la presenza di una lesione, perché la maggior parte delle infezioni è transitoria e viene eliminata spontaneamente dal sistema immunitario.
Da questo derivano alcune conseguenze pratiche fondamentali:
Il test HPV non va effettuato di routine insieme al Pap test pensando che “due esami siano meglio di uno”. Nella fascia d’età appropriata, l’HPV test da solo è più sensibile del Pap test ed è sufficiente come screening primario.
La positività al test HPV, anche per ceppi ad alto rischio oncogeno, non significa presenza di un tumore. Significa che il virus è presente e che occorre monitorare la situazione secondo i percorsi indicati.
Il test HPV va ripetuto a intervalli più lunghi (cinque anni in caso di negatività) proprio perché la sua elevata sensibilità garantisce una protezione prolungata. Ripeterlo troppo spesso, o affiancarlo sistematicamente al Pap test senza indicazione, espone a un rischio concreto di sovradiagnosi e sovratrattamento: si finisce per intercettare e trattare infezioni che si sarebbero risolte da sole, con accertamenti, ansia e procedure che non migliorano la prevenzione ma ne aumentano solo i costi e i disagi.
Fare gli esami giusti, al momento giusto e con la giusta cadenza, è esattamente ciò che rende lo screening efficace: né troppo poco, né troppo.
Quando l’HPV test resta indicato al di fuori dello screening primario
Oltre al suo ruolo di screening primario dopo i 30 anni, l’HPV test viene utilizzato in alcune circostanze specifiche:
- Nella gestione (triage) di un Pap test con esito ASC-US (cellule atipiche di significato indeterminato), per stabilire se è necessario un approfondimento
- Nei controlli successivi al trattamento delle lesioni preneoplastiche del collo dell’utero, per verificarne l’efficacia nel tempo
Il secondo livello: la colposcopia
Quando ci si trova davanti a un risultato anomalo al primo livello di indagine — un Pap test con alterazioni significative o un percorso HPV che lo richiede — è necessario procedere con un esame di secondo livello, vale a dire la colposcopia (e la vulvoscopia, se indicato). Si tratta di un esame ambulatoriale che permette di osservare direttamente il collo dell’utero e, quando serve, di eseguire biopsie mirate.
Le cure per il Papilloma virus e le lesioni HPV-correlate
Davanti alla diagnosi di infezione da HPV l’immediata domanda che ne consegue è: come si cura?
Ad oggi, nonostante l’incredibile diffusione dell’infezione, non esiste una cura specifica (come un antivirale ad esempio). La vera cura dell’HPV è il nostro sistema immunitario, quindi si cerca da un lato di potenziarlo con degli integratori immunostimoltanti e soprattutto di ridurre o evitare i comportamenti che riducono l’efficienza delle nostre difese immunitarie come ad esempio il fumo.
Quello che è possibile curare sono le lesioni che il virus produce, vale a dire i condilomi (mediante creme, laser o altre metodiche fisiche o chimiche) e le lesioni del collo dell’utero sempre mediante trattamenti chirurgici escissionali (conizzazione) o ablativi (laser, crioablazione, ecc…)
Ricordiamoci che queste procedure trattano le lesioni, non il virus. A volte infatti, se la carica virale resta elevata è possibile che la lesione possa ripresentarsi. Ricordiamoci inoltre che esistono molti virus HPV diversi: averne contratto uno non garantisce di non poterne contrarre anche altri.
La prevenzione dell’HPV
Benché lo screening del tumore della cervice uterina attraverso l’esecuzione del Pap-test e del test l’HPV-DNA test siano fondamentali ed efficaci per la diagnosi precoce, la vaccinazione anti-HPV resta la strategia più efficace (prevenzione primaria).
Alcune proiezioni epidemiologiche ci dicono ad esempio che In Australia, ad esempio, dove la vaccinazione ha raggiunto questo livello di copertura nella popolazione generale, si prevede la scomparsa del tumore della cervice uterina entro il 2030, mentre già oggi i condilomi genitali sono pressoché scomparsi negli adolescenti.
Il vaccino contro l’HPV
Dal 2008 vi è stata l’approvazione dei vaccini per la prevenzione primaria dell’infezione da HPV e la loro introduzione in Italia nelle pratiche vaccinali correnti.
La vaccinazione è fortemente consigliata e gratuita fino ai 12 anni di età in entrambi i sessi, con un beneficio che si estende anche alle fasce d’età adulte, fino ai 45 anni di età e anche oltre anche in presenza di avvenuto contatto con l’HPV stesso proprio allo scopo di rafforzare e addestrare il sistema immunitario nell’eliminazione del virus, o dopo un trattamento chirurgico per lesioni genitali sia benigne (condilomatosi), che preneoplastiche (displasie).
Attualmente in vaccino in commercio (Gardasil 9®) che contiene i genotipi 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 viene somministrato gratuitamente a entrambi i sessi tra i 9 e 12 anni con chiamata vaccinale facoltativa dal Servizio Sanitario Nazionale. I soggetti che per vari motivi non sono stati vaccinati entro i 12 anni possono comunque farlo a costi calmierati
Il protocollo vaccinale prevede:
- 2 somministrazioni a distanza di 2 mesi per i soggetti entro il 14° anno.
- 3 somministrazioni nell’arco di 6 mesi per i soggetti oltre il 14° anno età;
La vaccinazione anti-HPV conferisce una protezione altissima contro le patologie HPV correlate sia benigne (condilomi) che verso le forme displastiche severe (HSIL / CIN2 o superiore) e quindi per il tumore della cervice uterina. La vaccinazione anti-HPV non rende comunque esenti dallo screening (Pap test e HPV test) né dai normali controlli ginecologici di routine.
